Народы Дагестана
Архив номеров » № 1, 2018 от 13 Августа 2018 г » Здравоохранение » Повышение качества и доступности медицинской помощи – приоритет Фонда медицинского страхования

Повышение качества и доступности медицинской помощи – приоритет Фонда медицинского страхования

 

– Магомед Валибагандович, какую роль играет Территориальный фонд ОМС РД в вопросах здравоохранения?

– Прежде всего, хочу особо отметить, что 2018 год – знаковый для системы обязательного медицинского страхования, которой в этом году исполняется 25 лет. Мы все хорошо помним тяжелый для нашей страны период финансового кризиса, и именно обязательное медицинское страхование позволило уменьшить негативные последствия бюджетного дефицита, обеспечить финансовую стабильность здравоохранения и социальную защиту граждан в сохранении их здоровья. Система обязательного медицинского страхования, прежде всего, направлена на обеспечение качественной и доступной медицинской помощи населению при возникновении страхового случая. Это гарантировано федеральными законами «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» и «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Территориальный фонд ОМС РД был создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Приоритетом в нашей работе является повышение качества и доступности медицинской помощи населению, увеличение заработной платы медицинских работников, что позволяет построить систему, сочетающую четкое соблюдение предоставленных гражданам социальных гарантий и достойное положение всех медицинских работников.

– Каков механизм финансирования медорганизаций и насколько, на Ваш взгляд, эффективно медорганизациями осуществляется управление ресурсами?

– Финансирование осуществляется в соответствии с заключенным между страховой медицинской организацией и медицинской организацией договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Механизм финансирования заключается в том, что в соответствии с ежегодно принимаемой территориальной программой обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации оплачивают медицинским организациям оказанную застрахованным по обязательному медицинскому страхованию лицам медицинскую помощь. Финансирование осуществляется ежемесячно, в режиме «аванс – окончательный расчет», в сроки, установленные вышеназванным договором, в соответствии с выставленными счетами и реестрами счетов, с учетом проведенного контроля объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи. Касаясь второй части Вашего вопроса, хочу отметить, что с 2014 года все медицинские организации получили право самостоятельно планировать расходы. Насколько эффективно расходуются выделяемые медорганизациям финансовые средства, выясняется в ходе проверок по контролю объемов, сроков и качества оказания медицинской помощи, проводимых Территориальным фондом ОМС РД и его филиалами, а также страховыми медицинскими организациями. По результатам проверок и ревизий принимаются соответствующие меры, в том числе по восстановлению средств ОМС, использованных по нецелевому назначению. В случае выявления недостач и других грубых нарушений материалы могут передаваться в правоохранительные органы.

– Можно ли получить медицинскую помощь бесплатно, по полису ОМС, в частных медицинских организациях?

– Полис обязательного медицинского страхования гарантирует получение бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации по программе ОМС. В соответствии с Федеральным законом № 326 – ФЗ «Об обязательном медицинском страховании» осуществлять деятельность в системе ОМС могут и частные медицинские организации. Количество медицинских организаций, функционирующих в сфере обязательного медицинского страхования Республики Дагестан в 2018 г., составляет 304, в том числе негосударственной формы собственности – 123. Требования к частным и государственным медорганизациям одинаковы – оказывать медицинскую помощь бесплатно в рамках программы ОМС, являющейся частью Территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Республике Дагестан. Только те виды медицинской помощи, не входящие в базовую программу, или медицинская помощь, оказанная сверх выделенных объемов финансирования, оказываются за плату.

– Магомед Валибагандович, хотелось бы уточнить, какая именно помощь оказывается в рамках программы ОМС?

– Сегодня в перечень оплачиваемой за счет средств ОМС медицинской помощи, помимо привычной медицинской помощи в амбулаторно-поликлиническом звене и в стационарах, входят многие виды высокотехнологичной медицинской помощи, экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО), гемодиализ для лиц с хронической почечной недостаточностью, медицинская реабилитация. В случае нарушения своих прав на получение бесплатной медицинской помощи граждане могут обратиться в застраховавшую их страховую медицинскую организацию или в Территориальный фонд ОМС. На обороте полиса есть телефон выбранной страховой медицинской организации, по которому они могут получить необходимую консультацию. Более подробно с перечнем медицинских услуг, бесплатно оказываемых в рамках Территориальной программы государственных гарантий, можно ознакомиться на сайтах ТФОМС РД, страховых медицинских организаций и медицинских организаций. Кроме того, мы требуем, чтобы все медицинские организации, которые работают в нашей системе, обязательно размещали наглядную информацию для застрахованных по ОМС на стендах в медицинских организациях и на своих сайтах, чтобы застрахованные граждане знали, какую медицинскую помощь они могут получить бесплатно при предоставлении полиса ОМС и документа, удостоверяющего личность.

– Часто ли обращаются в ТФОМС с жалобами на организацию работы медицинских организаций, качество медицинской помощи и т.д. и как эти вопросы решаются?

– Одно из основных направлений в нашей работе – защита прав застрахованных. В страховых медицинских организациях, а также в ТФОМС РД есть отделы защиты прав застрахованных, которые занимаются рассмотрением обращений застрахованных граждан. Специалисты всегда дадут разъяснения по всем интересующим вопросам, проведут разбор жалобы и, если она обоснована, примут необходимые меры. Кроме того, с 2016 года в Территориальном фонде ОМС РД функционирует Контакт-центр, объединяющий в единую систему фонд и страховые медицинские организации. Он создан для обеспечения доступности и повышения качества медицинской помощи. За время работы в Контакт-центр поступило около 14 тысяч обращений граждан по вопросам организации работы медорганизаций, лекарственного обеспечения, выбора страховой компании, лечащего врача и медицинской организации, оказания бесплатной медицинской помощи в медицинских организациях, работающих в системе ОМС, срокам ожидания медицинской помощи и другие.

По всем поступающим жалобам проводятся экспертные мероприятия, и, что особенно важно, застрахованные получают реальную помощь в решении проблем, с которыми они столкнулись, обратившись за медицинской помощью. Напомню, что по единому телефону Контакт-центра 8-800-222-29-05 можно получить любую справочную информацию о работе медицинских организаций и страховых медорганизаций. Еще одной формой защиты интересов застрахованных является представительство страховых медицинских организаций в медицинских организациях. Страховыми представителями проводятся информирование застрахованных о правах в системе ОМС, о прохождении диспансеризации и профосмотров, анкетирование пациентов и социологические опросы для определения удовлетворенности качеством медицинской помощи и т.д. Хочу отметить, что сегодня особенно возрастает роль и ответственность перед застрахованными лицами страховых медицинских организаций. Прямой обязанностью страховых компаний назвал Глава государства отстаивание прав пациентов, в том числе при необоснованных отказах в оказании бесплатной медицинской помощи, иначе они должны нести ответственность, вплоть до запрета работать в системе ОМС.

– Не могу не спросить, как обстоит дело с обеспечением лекарственными средствами в медицинских организациях, поскольку от граждан поступают жалобы на отсутствие тех или иных препаратов в отдельных медорганизациях?

– Как я уже говорил, с 2014 года в соответствии с усовершенствованной нормативной базой Федерального фонда ОМС и Минздрава РФ по способам оплаты медицинской помощи медицинские организации получили право самостоятельно планировать расходы по профилям оказания помощи, в том числе и на лекарственные средства. Расходы на эти цели входят в структуру тарифа на медицинскую помощь, и ежемесячно страховыми медицинскими организациями в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи перечисляются в медицинские организации при оплате за оказанную медицинскую помощь с учетом результатов экспертизы.

Территориальный фонд ОМС РД не занимается закупкой и поставкой медикаментов и расходных материалов для медицинских организаций. С 2015 года в Республике Дагестан эти полномочия переданы Комитету по государственным закупкам, который проводит аукцион на поставку лекарственных препаратов по заявкам медицинских организаций. Однако нередко медицинскими организациями не до конца бывает отработан механизм подачи и согласования заявок, отслеживания сроков проведения аукционов, чтобы не было перебоев в поставках лекарственных средств. В этих вопросах выявляется степень ответственности и компетентности руководителей медорганизаций на местах, ведь больной, находящийся в стационаре и нуждающийся в срочном медикаментозном обеспечении, не должен ждать. В случаях поступления экстренного больного, для лечения которого нет в наличии нужных лекарственных средств, медицинская организация вправе самостоятельно закупать товары, работы и услуги, заключая договоры с единственным поставщиком на сумму до 100 тысяч рублей.

– Если возникает необходимость в скорой помощи, а у пациента не оказалось медицинского полиса под рукой, может ли быть ему оказана медицинская помощь?

– Согласно ч. 2 статьи 11 Федерального закона от 21.11.2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

– Как быть, если в медицинской организации требуют оплатить лечение и обследование?

– Если медицинская организация предлагает вам оплатить услуги, необходимо обратиться в страховую компанию, выдавшую полис ОМС (телефон указан на полисе ОМС), и удостовериться, что данная услуга действительно может быть оказана только на платной основе.

Если вы уже заплатили за медицинские услуги, необходимо сохранить чеки (или же другие платежные документы, подтверждающие оплату), чтобы потом обратиться в страховую компанию с заявлением о рассмотрении вопроса о законности взимания денег.

В каждом случае, когда предлагают оплатить медицинские услуги, прежде чем оплатить, необходимо, в первую очередь, получить консультацию по данному вопросу в страховой медицинской организации, выдавшей страховой полис ОМС.

– Магомед Валибагандович, насколько правы медработники при отказе в бесплатном оказании медицинской помощи гражданам по полису ОМС, полученному в другом регионе, субъекте, районе?

– Застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, и на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования. Таким образом, полис обязательного медицинского страхования является гарантией получения медицинской помощи на всей территории Российской Федерации. Если гражданин проживает на территории другого субъекта Российской Федерации, ему также будет оказана бесплатная медицинская помощь в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, по месту его временного пребывания, при этом взаиморасчеты будут производиться между территориальными фондами.

Для получения медицинской помощи в амбулаторных условиях (в поликлинике) в плановой форме необходимо обратиться с полисом ОМС в медицинскую организацию, работающую в системе ОМС, по месту прикрепления застрахованного.  В случае, когда гражданин переехал на новое место жительства, ему следует в течение месяца выбрать страховую медицинскую организацию из тех, что работают в данном субъекте.

«назад

Фотолента

фотографий: 9

Участники совещания по вопросам организации работ по подключению ТФОМС к системе межведомственного электронного взаимодействия

Категория фото: Здравоохранение »

Посещение Республиканской клинической больницы

Категория фото: Здравоохранение »

На заседании Комитета парламента по здравоохранению и социальной политике

Категория фото: Здравоохранение »

Плановые обходы в стационаре Каспийской ЦГБ работниками Каспийского филиала ТФОМС

Категория фото: Здравоохранение »

Проверка лекарственного обеспечения подразделений Хунзахской ЦРБ работниками Хунзахского филиала ТФОМС РД

Категория фото: Здравоохранение »

В сфере обязательного медицинского страхования РД начал действовать контакт-центр

Категория фото: Здравоохранение »

Магомед Сулейманов посетил Республиканский урологический центр

Категория фото: Здравоохранение »
Учредители: Министерство по национальной политике, информации и внешним связям РД и журналистский коллектив